بسمه تعالی درس : فارماکولوژی جلسه : 5 )ویراستاری شده( موضوع آنتی هستامین ها داروهای ضد سرفه و سرماخوردگی

Transkript

1 استاد : بسمه تعالی درس : فارماکولوژی جلسه : 5 )ویراستاری شده( موضوع آنتی هستامین ها داروهای ضد سرفه و سرماخوردگی دکتر حاج هاشمی Common cold عامل این نوع سرما خوردگی ها اکثرا ویروسها هستند. رینوویروسها ویروس آنفوالنزا پارا آنفوالنزا کروناویروسها آدنوویروسها و کوکساکی ها ویروسهای متداول در سرما خوردگی هستند % موارد را رینوویروس ها تشکیل می دهند. مقایسه سرماخوردگی و آنفوالنزا: Influenza تب با شروع ناگهانی Common cold تب به ندرت سردرد و درد عضالنی خفیف خستگی خفیف و به ندرت سرفه خفیف سردرد و درد عضالنی شدید خستگی شدید رینیت احتقان بینی عطسه گلو درد شایع است سرفه های خشک و شدید پنومونی و برونشیت )عوارض( سینوزیت )عوارض( در سرما خوردگی معمولی بر شست و شوی بینی و استفاده از Decongestantها تاکید می شود چون در خیلی از موارد می تواند از سینوزیت و سوار شدن عفونت میکروبی روی این بیماری جلوگیری کند. از دهه 0794 متوجه شدند که یون روی می تواند تکثیر ویروسی را متوقف کند اما شواهد بالینی بعدی اثر آن را بر سرماخوردگی معمولی نشان نداد. نکته: در کمبود روی که باعث تضعیف سیستم ایمنی می شود - باید منابع روی را تامین کنیم. از ترکیبات دیگری که در درمان سرماخوردگی مطرح بوده Vitبوده C است.

2 Vitعملکرد C گلبول های سفید را بهبود می بخشد سطح اینترفرون ها را باال می برد میزان آنتی باددی ها را افزایش می دهد و ترشحات سینوس را زیاد می کند. اما بعد از شروع سرماخوردگی مصرف آن کمکی نمی کند و فقط نقش preventive در سرماخوردگی دارد. مخلوط روی و Vitرا C به شکل جوشان داریم. داروی گیاهی ecinacea که در ایران به اسم اکی هرب )شرکت گل دارو اصفهان( داریم. هرب یعنی گیاه و اکی هم از اکیناسه گرفته شده و باعث تقویت سیستم ایمنی می شود اما مطالعات کنترل شده ثابت کرده که این گیاه هم در درمان سرماخوردگی تاثیری ندارد مگر اینکه فرد immunosuppressedباشد. *اکیناسه در کسانی که سیستم ایمنی ضعیف دارند تاثیر دارد. و به عنوان تعدیل کننده سیستم ایمنی شناخته می شود. و در کسانی که سیستم ایمنی سالم دارند کارایی ندارد. Decongestants مکانیسم عمل : تحریک آلفا آدرنرژیک رسپتور : انقباض عروق بینی و برطرف شدن آبریزش بینی مثل : فنیل افرین نفازولین به دو فرم موضعی و سیستمیک موجود هستند در قرص های adult cold ترکیبات decongestant داریم. آنهایی که به شکل سیستمیک استفاده می شوند می توانند فشار خون را در دوز های باال افزایش بدهند. فرم های موضعی کم عارضه تر هستند و نمونه های مختلفی دارند: * نفازولین: دوام 0-6 ساعت * فنیل افرین: دوام 0 ساعت * اکسی متازولین: دوام 01 ساعت فرم های موضعی هم به شکل قطره و هم اسپری موجودند. فرق اسپری و قطره در این است که اسپری راحت تر در حفره بینی پخش می شود در عین حال اسپری را بیمه پوشش نمی دهد. جذب سیستمیک فرم موضعی کم است. یک سری از اینها به شکل OTCدر دسترس است. مشکل اینها این است که محدودیت زمان مصرف دارند و گفته می شود بیش ازدو تا سه روز) 91 ساعت ) استفاده نشود چون حالت ریباند vasodilation ایجاد می کنند و اصطالحا به آن rhinitis medicamentosa گفته می شود.)آبریزش به صورت شدید تر برمی گردد( 2

3 و اگر بخواهیم طوالنی تر به کار روند حداقل یک وقفه یک روزه نیاز است. در فراورده های خوراکی چنین مشکلی وجود ندارد. و مثال مصرف 14 روز قرص adult cold این مشکل را ندارد. در استفاده طوالنی مدت از اینها سوزش و خشکی و زخم و خونریزی مخاط بینی ایجاد می شود که برای تصحیح این حالت چند فرآورده داریم: پماد چشمیA Vit پماد چشمی تتراسایکلین )ویتامین Aموکد است ) روغن کنجد یک اسپری به نام نوزالین )سزالین( داریم که بیمه حمایت نمی کند و در موارد خشکی بینی برای چرب کردن مخاط بینی بکار می رود ) اسپری دارویی کنجد( خشکی بینی به دنبال استفاده decongestant و اسپری بینی کورتون) در درمان بیماری رینیت ) ایجاد می شود که برای رفع آن از موارد باال استفاده می کنند. نفازولین. ophthalmic درصد قطره ها باهم نفازولین قطره چشمی و بینی دارند و در نسخه باید بنویسیم قطره nasal یا متفاوت است. نفازولین بینی : 4040 % ( 1 برابر ) نفازولین چشمی : 400 % قطره نفازولین بینی در بزرگساالن دو قطره در چند نوبت روزانه استفاده می شود. مصرف نفازولین برای بچه ها و در زمان شیردهی توصیه نشده است. در موارد بارداری پرکاری تیروئید دیابت و بیماری قلبی باید احتیاط شود. بعضی وقتها پزشک قطره ی چشمی را برای بینی می نویسد مثال نفازولین چشمی 4/0 %را به جای قطره بینی %4/40 می نویسند بیماران بهتر است همان قطره بینی را بکار ببرند و در صورت نیاز به جای یک قطره دو قطره استفاده کنند. 3

4 فنیل افرین فنیل افرین هم قطره چشمی و بینی دارد : بزرگساالن :قطره % 0/5 دو تا سه قطره هر 4 ساعت برای 6 ماهه تا 6 ساله قطره% 4/10 یک قطره هر 0 ساعت حسن " اکسی متازولین " این است که یک نوبت شب و یک نوبت روز استفاده می شود. *فنیل افرین در فرآورده های خوراکی مثل adult cold به عنوان decongestant سیستمیک وجود دارد وجود دارد. % % NaCl NaCl *قطره بیشتر در بچه ها استفاده می شود مخصوصا قبل از شیر دادن به نوزاد در مواردی که گرفتگی بینی داریم توصیه موکد می شود که این قطره ها در بینی چکانده شود. *اسپری NaClبه اسم دکوسالین هم درست کردند که برای رفع گرفتگی بینی استفاده می شود. در نوزادان چون نمی توانیم دارد. NaCl هایی مثل نفازولین استفاده کنیم بیشترین کاربرد را قطره و اسپری decongestant در بزرگساالن این ماده اثری ندارد و برای انها سرم های نیم لیتری و یک لیتری شستسو استفاده می شود. *نکته: گاهی اتفاق می افتد مادر به جای اینکه قطره NaClرا به میزان 0-0 قطره در بینی بچکاند نفازولین را به این مقدار استفاده می کند در نتیجه نوزاد بدنش سرد می شود )به خاطر مقدار زیاد جذب شده وازوکانستریکشن ایجاد شده و نبض پایین می آید( آنتی دوت خاصی نداریم و باید نوزاد را یک مقداری گرم نگه داریم و مایعات بیشتر بدهیم تا دارو از بدن سریعتر دفع شود. فرم سیستمیک :Decongestant 4 قرص 0- : Pseudoefedrine که به خاطر استفاده از آن در سنتز مواد مخدر )شیشه( کنار گذاشته شد و فقط در فراورده های ترکیبی به کار می رود که اخیرا اجازه استفاده از آن در فرآورده های ترکیبی هم داده نمی شود. البته شربت سودوافدرین برای بزرگساالن در بازار موجود است. سودوافدرین در قرص است. ماکزیمم برای بزرگساالن 240mgاست. 1- فنیل افرین: که به شکل قطره هم وجود دارد و در قرص های سرماخوردگی هم به کار می رود. 3- فنیل پروپانول آمین: که به خاطر سکته ی هموراژیک به خصوص در خانم ها کنار گذاشته شد., 30mgسودوافدرین 5cc دارد که معادل یک *فرم های سیستمیک دکانژستانت ها فشار خون را باال می برند که سودوافدرین کمتر از بقیه این مشکل را دارد.

5 هم چنین این فرم ها تداخالت دارویی مخصوصا با مهار کننده های MAOدارند که خطر بحران فشار خون را بدنبال دارند. ****** Adult cold قرص های Adultیا cold سرما خوردگی ها متنوع هستند که محصوالت عبیدی برتر است. ترکیبات آنها شامل: استامینوفن 310 میلی گرم فنیل افرین 0 میلی گرم release هیستامین داریم. کلرفنیل آمین 1 میلی گرم ( به عنوان آنتی هیستامین چون در بیماری های ویرال هر 6-0 ساعت 1 قرص می توان مصرف کرد : tabs) 2tabs every 4-6h (max. 12 برای خیلی بیماران 0 قرص هر 6-0 ساعت کفایت می کند. بعضی فراورده هاnight day and شب و روز هستند) مثل کوریزان(. } به عنوان آنتی هیستامین فراورده شب دیفن هیدرامین قرار می گیرد چون خواب آلودگی می دهد و در فراورده روز لوراتادین. } در بعضی از فراورده های سرما خوردگی ضد سرفه داریم مثل دکسترومتورفان در faracoldکه برای سرفه های خشک مناسب است. : coldax آنتی هیستامین دیفین هیدرامین دارد که باعث خواب بهتر میشود و اثر ضد سرفه دارد Antitussives داروهای ضد سرفه دو نوع سرفه داریم: dry cough :این سرفه را باید به صورت مرکزی مهار کرد بنابراین سراغ داروهایی مانند کدئین دکسترومتورفان دیفن هیدرامین کلوبوتینول و داروهای مشابه می رویم. Productive :در cough این سرفه باید به رقیق کردن خلط کاهش ویسکوزیته خلط و خروج آسانتر خلط کمک کرد پس فرآورده های expectorantیا خلط آور استفاده می کنیم. یکسری سرفه ها آلرژیک هستند داروی دیفن هیدارمین ( به عنوان آنتی هیستامین و ضد سرفه ) یا کتوتیفن ( cell mast stabilizer است جلوی آزاد شدن هیستامین را میگیرد ) موثر است. *یکسری دارو ها مانند بی حس کننده ها برونکودیالتور ها )سالبوتامول( و آنتی هیستامین ها نیز میتوانند در مواردی به عنوان ضد سرفه مصرف شوند. 5

6 *بعضی از داروهای ضد سرفه مکانیسم چند گانه دارند برای مثال دیفن هیدرامین اثر بی حس کننده موضعی نیز دارد و تحریکات منجر به رفلکس در مجاری تنفسی را مهار میکند. داروهای گیاهی *فراورده های گیاهی به عنوان دارو های ضد سرفه بسیار کاربرد دارند. آویشن بیش از همه در فرآورده های ضد سرفه استفاده شده است. آویشن دارای اثرات ضد سرفه ضد باکتری ضد قارچ ضد نفخ و... می باشد. برند های مختلفی از آن وجود دارد ( نام علمی آویشن timusاست vulgaris و نام ها بر این اساس انتخاب شده اند از داروهای گیاهی :شربت تیمیان شربت تیمکس )تایمکس( شربت توسیان آوی پکت تیموژن ( Cap soft. از گیاه دیگری که نوعی پیچک است فرآورده دیگری تهیه شده است به نام پروسپان که فراورده آلمانی است. برند داخلی آن پکتو گل از شرکت گل دارو است. -کدئین کدئین را به صورت جداگانه در ایران نداریم. کدئین بیشتر ترکیبی است مانند استامینوفن کدئین آسپیرین کدئینه اکسپکتورانت کدئینه. بیشترین نگرانی در این مورد constipationو وابستگی و abuse است.کدئین نسبت به مورفین اثرات ضد سرفه بارزتر و بهتری دارد. -دکسترومتورفان دکسترومتورفان را به سه شکل قرص قطره و شربت داریم.این دارو ممکن است کمی عوارض گوارشی داشته باشد که خیلی شایع نیست. در ترکیب Fara cold دکسترومتورفان وجود دارد پس اگر بیمار می گوید Fara cold مصرف کرده است و تاثیری نداشته شما دوباره دکسترومتورفان تجویز نکنید. دوزهای خیلی زیاد آن می تواند باعث hallucination سایکوز هذیان و... شود که معموال برگشت پذیرند. دکسترو متورفان با مهارکننده مونو امین اکسیداز تداخل جدی دارد. در بیماران کبدی و آسمی نیز باید با احتیاط مصرف شود. 6

7 -کلوبوتینول کلوبوتینول را درسه فرم قرص قطره و فرآورده تزریقی و شربت داریم که در dryاستفاده cough می شود. به دلیل عدم اشنایی پزشکان با این دارو شرکت های دارویی مایل به ساخت این دارو زیاد نیستند. اما در سرفه های خشک داروی موثری است. قطره های آن طوری آماده سازی شده است که به صورت 1drop/kgدر کودکان باید مصرف شود و این دوز می تواند سه بار در روز استفاده شود. برای بزرگساالن هم معموال قرص میدهیمTDS این دارو در تشنج صرع و حاملگی منع مصرف دارد. }از داروهای ضد سرفه safeدر بارداری دیفن هیدرامین است.{ Expectorant Expectorantبه طور کلی به دارو های خلط آور اطالق می شود. البته شربت expectorantنیز در ایران یک فرآورده دارویی ترکیبی است که یک ماده خلط آور به نام گایافنزین دارد. گایافنزین شربت جدا هم دارد. فرآورده های خلط آور به شکل های مختلف عمل می کنند: -ویسکوزیته ترشحات تنفسی را کاهش می دهند برخی با تغییرات در معده ترشحات تنفسی را افزایش می دهند )اثر غیر مستقیم( }جزوه مهر } برخی پیوند بین اجزای خلط را می شکنند )ماده موکوسی را می شکنند(و اصطالحا موکولیتیک هستند. مانند برم هگزین و ساN تیل سیستئینNAC که یک خلط آور قوی است. - برم هگزین Bromhexine جزو داروهای خلط آور موکولیتیک است که آمپول قرص و شربت دارد.در ترکیب آن. TID وجود دارد. برای بزرگساالن : شربت cc )الکل( elixir 7

8 این شربت در کل CC 64 است. )روزی نصف شیشه شربت( یک شیشه شربت حداکثر در دو روز باید مصرف شود. Bromhexineبه عنوان یک داروی خلط آور است که دوز مورد نیاز آن برای سنین مختلف متفاوت است. برم هگزین همچنین به عنوان یک داروی موکولیتیک نیز شناخته می شود که توانایی لیز خلط را دارد. به همان شکلی که می تواند خلط را لیز کند توانایی اسیب و تخریب mucusalمعده barrier را هم دارد پس در کسانی که سابقه ی مشکالت گوارشی و دارند بهتر است استفاده نشود. *اگر کسی سابقه حساسیت به Bromhexine داشت منع مصرف دارد *در دوران بارداری برم هگزین گروه Aمیباشد یعنی safeبوده و مصرف ان مانعی ندارد. *در زمان lactation بهتر است از این دارو استفاده نشود. *عوارض جانبی این دارو بیشتر مشکالت گوارشی است و مشکل خاص دیگری را به دنبال ندارد. NAC NACداروی خلط اور دیگری استN -استیل سیستئین که قرص های جوشانmg 600 ان به صورت یک نوبت در شبانه روز قابل استفاده است در نسخه مینویسیم : } Eff.Tab.NAC { فلوموسیل در واقع همان فرآورده NACاست. در آسم برونشیت امفیزم مزمن پنومونی و حتی در موارد surgicalو در حین بی هوشی ها یا انجام تست های ریوی NACاستفاده ی گسترده ای می شود خصوصا در بیماران ICUبرای جلوگیری از تشکیلmucus clotو پیشگیری از بدتر شدن وضعیت تنفسی بیماران استفاده می شود ) برای رقیق شدن ترشحات بیمار تحت ونتیالتور(. : SSKI داروی دیگری که در قدیم زیاد استفاده می شده است : قطره SSKI saturated.محلول solution KI اشباع یدور سدیم که در صورت تجویز پزشکان قدیمی بصورت محلول در داروخانه ها تهیه می شود.امروزه بعلت وجود سایر دارو ها کاربرد زیادی ندارد. -گایا فنزین : Guaifenesin خودش به تنهایی به شکل شربت است. داروی خلط آور است اما به خوبی NAC نیست. و در دوز مناسب باید تجویز شود. 8 درتیوفیلینG است. به کار رفته است. در شربت های اکسپکتورانت هم یکی از مواد خلط اور قابل استفاده گایا فنزین در موارد برونشیت مزمن سرما خوردگی ها و موارد مختلف گایا فنزین ها کاربرد دارند. دوز این دارو بسیار حائز اهمیت است

9 )شیشه ی شربت تمامی خلط اور ها ml64 در 5mlاست آن حاوی 100mgگایافنزین شربت است پس یک شیشه کامل شربت ان حاوی 1200 میلی گرم گایا فنزین است. در بزرگساالن دوز گایا فنزین نباید از mg1044 میلی گرم در روز بیشتر شود )از 2 شیشه درروزمیتوان استفاده کرد( و کمتر ازین مقدار هم نباید مصرف شود تا دارو بتواند اثر کند. در بزرگسال 10cc 200mg هر 0 ساعت : در روز یک شیشه کامل : Expectorant شربت اکسپکتورانت شامل چند ترکیب است : -گایا فنزین : در هر قاشق 5cc اکسپکتورانت 100mgگایا فنزین داریم. -کلرفنیرامین : که یک انتی هیستامین نسل اول است نیز در ساختار شربت اکسپکتورانت به کار رفته است -شربت های قدیمی محتوی phenylبوده propanol amine که عارضه ی آن سکته ی هموراژیک بوده و امروزه دیگر کاربردی ندارند و به جای آن فنیل افرین استفاده می شود. آنتی هیستامین ها نسل اول: کلر فنیرامین برم فنیرامین دیفن هیدرامین هیدروکسی زین دیمن هیدرانات و سیپروهپتادین که همه ی داروهای این نسل به درجات مختلف خواب الودگی را به همراه دارند. کمترین میزان خواب آلودگی مربوط به کلر فنیرامین هست. نسل دوم: لوراتادین ستریزین) شربت و قرص 0 و 04( فکسوفنادین که برند معروف و گران آن آن تل فست Telfast.دارای فراورده های 60_120_180 میلی گرم است خواص sedativeداروهای این نسل کمتر است و خواص آنتی کولینرژیک ندارند ولی دوام اثر طوالنی تری دارند. قرص لوراتادین once daily10mg قرص ستریزین once daily 10mg / BID 5mg قرص فکسوفنادین Telfast once daily180 mg / BID mg با توجه به این که خواص آنتی کولینرژیکی در نسل اول ها باالست )خشکی دهان یبوست ) در بیماری که مثال یبوست دارد و درحال مصرف الکتولوز و پسیلیوم است برای درمان آلرژی این فرد باید از داروهای نسل دوم استفاده کرد. 9

10 برخی ویژگی های قابل استفاده در داروهای نسل اول: دیفن هیدرامین <---- آنتی پارکینسون بی حس کننده موضعی ضد سرفه خواب آور ضد تهوع و استفراغ سیپروهپتادین <----- اشتها آور دیمن هیدرانات <---- قابل استفاده درsickness motion در آلرژی در افراد مسن برای آلرژی کدام نسل کاربرد دارد نسل دوم در افرادی که دچار بی خوابی اند کدام نسل کاربرد دارد نسل اول در افرادی که دچار constipationو هموروئید هستند کدام نسل کاربرد دارد نسل دوم در درمان آلرژی در بیمار آلزایمر کدام نسل کاربرد دارد نسل دوم چون خواص کولینرژیک ندارند و حافظه را بدتر نمی کنند. در حافظه باید استیل کولین زیاد شود پس داروهای آنتی کولینرژیک که آنتاگونیست استیل کولین هستند کاربردی ندارند. آیا هرگز شنیده اید "هیوسین " فراموشی میدهد!( amnesia ( در درمان آلرژی در بیماران BPH کدام نسل کاربرد دارد نسل دوم. چون داروهای نسل اول احتباس ادراری می دهند. در موارد گلوکوم BPH GERD نسل دوم کاربرد دارد. آنتی کولینرژیک ها تونوس LESرا کم میکنند و ریفالکس را تشدید میکنند. آنتی کولینرژیک ها آلزایمر را نیز تشدید می کنند ونسل اول نباید برای افراد مسن استفاده شود در موارد erectileیا dysfunction اختالالت جنسی نیز سعی بر استفاده از داروهای نسل دوم است. از نسل اول در زمان بارداری دیفن هیدارمین و کلرفنیرامین حتی به عنوان خواب آور میتوانند استفاده شود. از نسل دوم در زمان بارداری لوراتادین و ستریزین استفاده میشود. 10

11 جدول زیر سوال امتحانی : Ketotifen ketotifenایرانی به اشکال دارویی قرص و شربت است. zaditenهم که یک برند خارجی است قرص های 1mgدارد و به صورت onceیا daily Bidبه خوبی جواب میدهد دوز بزرگساالن و بچه ها به هم نزدیک است. برای بزرگساالن قرص 1mg و برای بچه ها شربت 1mg در 5cc داریم. کتوتیفن یک آنتی هیستامین mastاست پس cell stabilizer l & ll نقشpreventive هم دارد. cromolyn Na برای پیشگیری از آلرژی ها داروی cromolynرا Na داریم.مانع آزاد شدن هیستامین می شود.این دارو فقط نقش پیشگیری دارد و در آلرژی های فصلی و در شرایط خاص به عنوان preventive کاربرد دارد قبل از مواجهه با عامل آلرژی زا باید ااستفاده شود که به اشکال زیر میباشد: Nasal spray Ophthalmic drop Capsul for inhalation Doxepine کدام داروی ضد افسردگیست که اثرات آنتی هیستامین خوبی در موارد آلرژی دارد Doxepine این دارو خاصیت ضد افسردگی }گروه سه حلقه ایTCA {و ضد اضطراب و sedation ضد خارش دارد. 11

12 H1 blocker, H2blocker قوی است.و متخصصان GI باتوجه به این که دارو sedative است و فشار های عصبی را کاهش می دهد و هم H2blocker است در موارد stress ulcer استفاده میکنند. این دارو H1blocker قوی است و پس اثر ضد خارش دارد پس در مواردی که بیمار به هیدروکسی زین جواب نداده است intractable )خارش مقاوم ) از Doxepine استفاده می شود. البته دقت شود که در موارد خارش قبل از تجویز doxepineباید هیدروکسی زین استفاده شود. Doxepineقرص های 04 mg و 10mg دارد آنتی هیستامین ها و نارسایی کبدی : در نارسایی کبدی بعضی از آنتی هیستامین ها نیاز به تنظیم دوز دارند که Doxepine لوراتادین هیدروکسیزین ستریزین و دیفن هیدرامین از این دسته اند. }لوراتادین به جای 04 میلی گرم 0 میلی گرم تجویز شود } -هیدروکسیزین در بدن به ستریزین تبدیل میشود )پس ستریزین متابولیت فعال هیدروکسیزین است(. آنتی هیستامین ها و نارسایی کلیوی : ستریزین و فکسوفنادین نیاز به تعدیل دوز در نارسایی کلیوی دارند. زهرا امینی ویراستار مهسا شریف زاده 12